様式第５号（１）と様式第５号（（２）短）が変更となりました。

様式第５号（１）は平成２３年１月３日まで提出分と平成２３年１月４日以降提出分で裏面の記載内容が異なっておりますので、ご注意下さい。

なお、様式第９２号は旧様式第５号（１）をお使いの場合のみ、追加書類として提出が求めらる書類になります。提出書類軽減の為にも新様式への変更をお勧め致します。

書式は厚生労働省のホームページよりダウンロードなさって下さい。